流行性出血热（简称“出血热”）是一种以鼠类为主要传染源的急性传染病。该病病情重、病程长，发病率高、死亡率高，是国家重点防治的传染病之一。接种出血热疫苗是预防出血热疾病最安全、最经济的方法之一。我院地处长安区，是该病流行地区，无禁忌症者须接种出血热疫苗。
疫苗名称：双价肾综合征出血热灭活疫苗
接种程序：基础免疫2针，0、14天各一针；加强免疫1针，一年接种。
接种剂量：每次每人用剂量1.0ml
接种部位：上臂外三角肌肌内注射
常见不良反应：接种疫苗后，注射部位可出现疼痛、发痒、局部轻微红肿，全身可轻度发热、不适、疲倦等症状，一般不需要处理，可自行消退。
禁忌症：1.有过敏史者；2.患急性疾病者，严重慢性疾病和发热者；3.患未控制的癫痫和其他神经系统疾病者。
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为了保障同学们的知情同意权，特向同学们告知以上内容。也可学习发放的“流行性出血热”有关资料或到学院医务室咨询。
请同学们根据自己的意愿填写个人信息并签名，持知情同意书到学院医务室接种出血热疫苗，该知情同意书学院医务室保存两年。
本人已认真阅读该知情同意书内容，愿意接种该出血热疫苗。
受种者： 系 专业 班，姓名：———
性别 ，出生日期： 年 月 日，签名：
不愿接种者理由：
本人签名： 日期： 年 月 日 |
